¿Es TEG el ensayo correcto?

May 17, 2023

Autor:Dra. Oksana Volod //Fecha:1.MAY.2023 //Fuente:Noticias de Laboratorio Clínico

El Dr. Hellmut Hartert inventó la tromboelastografía (TEG), la primera prueba viscoelástica (VET), en Alemania en 1948 (1). Esto fue incluso antes de la prueba del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), que Langdell, Wagner y Brinkhous describieron por primera vez en 1953 (2). Poco después, la tromboelastometría rotacional (ROTEM) evolucionó de TEG. Ambos dispositivos proporcionan una evaluación visual en tiempo real de la formación y disolución de coágulos bajo un flujo sanguíneo de baja tasa de cizallamiento utilizando la llamada tecnología de copa y pin.

Los laboratorios clínicos no adoptaron ampliamente la EFP hasta la introducción de un modelo de hemostasia basado en células en 1994, lo que demuestra la importancia de las plaquetas y el factor tisular en la hemostasia. Sus aplicaciones iniciales se limitaron a trasplantes de hígado y cirugías cardíacas.

Confiar en las pruebas de coagulación basadas en plasma (CCT) convencionales ha demostrado ser difícil en el manejo de pacientes con traumatismos. El advenimiento de los algoritmos basados ​​en datos que utilizan VET surgió como una forma confiable de predecir la necesidad de transfusión y guiar la terapia de transfusión en lesiones traumáticas (3). La pandemia de COVID-19 elevó exponencialmente la necesidad de una evaluación rápida de la hemostasia de los pacientes con COVID-19 y un manejo adecuado de su coagulopatía, ya que muchos pacientes con COVID-19 tienen un riesgo anormalmente mayor de coagulación sanguínea.

Durante las últimas dos décadas, TEG 5000 (Haemonetics Corporation) y ROTEM delta (Werfen) han sido las principales tecnologías VET, o "dispositivos heredados". Ambas tecnologías requieren personal para pipetear sangre y son propensas a errores humanos. Otro sistema de movimiento lineal heredado, Sonoclot (Sienco), no se usa mucho en los EE. UU. y no se discutirá aquí.

Para mejorar la precisión, reducir el potencial de errores humanos y mejorar la facilidad de realizar el ensayo, las empresas han desarrollado recientemente varias generaciones nuevas de VET automatizados basados ​​en cartuchos que han recibido la autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para indicaciones clínicas específicas. Las ventajas y limitaciones de estos ensayos y sus indicaciones clínicas se revisan a continuación.

Una nueva generación de tromboelastografía, TEG 6s (Haemonetics), evalúa las propiedades viscoelásticas de la sangre mediante tecnología de resonancia (4). La alteración de la resonancia se mide con el diodo emisor de luz (LED). Los datos recopilados se convierten en un gráfico que es idéntico al utilizado en el método de taza y alfiler. Los cartuchos de microfluidos controlados neumáticamente mejoran el manejo de muestras y minimizan el efecto de las variables preanalíticas que afectaban al dispositivo TEG original. Sin embargo, aún requiere el pipeteo de la muestra en el cartucho.

Actualmente, tres cartuchos de TEG 6s están aprobados por la FDA en los Estados Unidos para pacientes adultos: hemostasia global (GH) para cirugías cardiovasculares, hemostasia global con lisis (GHL) para coagulopatías traumáticas y mapeo de plaquetas (PM).

El dispositivo ROTEM sigma (Werfen) es un dispositivo basado en un cartucho completamente automatizado que elimina el pipeteo de muestras (4). Todavía se usa un sistema de copa y alfiler, pero usa reactivos liofilizados.

El ROTEM sigma tiene dos cartuchos: ROTEM sigma complete y ROTEM sigma complete + hep. El cartucho completo ROTEM sigma discrimina entre la hiperfibrinólisis y la retracción del coágulo mediada por plaquetas/deficiencia de FXIII y proporciona una evaluación in vitro del efecto del fármaco antifibrinolítico. El ROTEM sigma complete + hep detecta heparina y sustancias similares a la heparina.

Recientemente, la FDA aprobó el uso de ROTEM sigma en pacientes adultos para evaluar hemorragias y/o trombosis perioperatorias en cirugía cardiovascular y trasplante de hígado.

El sistema Quantra (HemoSonics) es un nuevo dispositivo que evalúa las propiedades viscoelásticas de la sangre mediante una tecnología única basada en ultrasonido llamada estimación sónica de la elasticidad mediante sonorreometría de resonancia (SEER) (4). El Quantra Analyzer es un dispositivo de cuatro canales completamente automatizado basado en cartuchos. El cartucho es el único componente del dispositivo que está en contacto directo con la sangre. La muestra se introduce conectando directamente un tubo estándar de sangre completa con citrato al 3,2 % al puerto de entrada del cartucho. Luego, la muestra se introduce automáticamente en el cartucho para iniciar la prueba. No es necesario pipetear muestras.

Actualmente, dos cartuchos de Quantra están aprobados por la FDA en los Estados Unidos para pacientes adultos: QPlus para uso en el entorno perioperatorio de cirugía ortopédica mayor y cardíaca (sin evaluación de lisis) y Qstat para cirugía de traumatismo y trasplante de hígado (permite evaluación de lisis).

A diferencia de los trazos de TEG y ROTEM, los resultados de Quantra se muestran como diales o curvas en una pantalla, que son más intuitivos y fáciles de interpretar.

Otra distinción importante de Quantra de las tecnologías clásicas de copa y clavija es que la sonorreometría SEER mide directamente el módulo de corte del coágulo en unidades pascales racionales, un parámetro objetivo que describe las propiedades elásticas de un material sólido. Por el contrario, TEG y ROTEM proporcionan una medida bastante indirecta de la rigidez del coágulo: amplitud máxima en milímetros (MA, mm) en TEG, o como firmeza máxima del coágulo también en milímetros (MCF, mm) en ROTEM.

El ClotPro (enicor) es un método de pin y copa viscoelástica de 6 canales como las tecnologías originales de los analizadores delta TEG 5000 y ROTEM. ClotPro utiliza trombelastografía de movimiento elástico, una técnica de viscoelastometría mejorada de próxima generación. También ha simplificado los múltiples procedimientos de pipeteo manual y preparación de reactivos con el uso de una pipeta estándar. La pipeta contiene reactivos predosificados que se activan al contacto con la muestra de sangre.

ClotPro se usa principalmente en Europa y no está aprobado por la FDA en los EE. UU. (3). La Tabla 1 proporciona una comparación adicional de los VET aprobados por la FDA de próxima generación.

El TEG 5000 utiliza un sistema de detección mecánica (un alfiler suspendido en una muestra de sangre con un cable de torsión cuyo movimiento se controla). El TEG 6s mide la viscoelasticidad del coágulo mediante el uso de tecnología de resonancia, exponiendo la muestra de sangre a una frecuencia de vibración fija.

Debido a que el TEG 6s y el TEG 5000 utilizan métodos diferentes para evaluar componentes de coagulación similares, existe una diferencia en los valores absolutos de los parámetros respectivos de los dos dispositivos y no son intercambiables. Los estudios publicados en donantes sanos, cirugías cardíacas simples y pacientes en estado crítico demuestran una fuerte correlación entre los dos dispositivos, especialmente para el tiempo de reacción (R) y los parámetros MA (5, 6). Hubo poca concordancia entre los dispositivos para el parámetro LY 30 que evalúa la fibrinólisis con un coeficiente de correlación de 0,33 (6). Los algoritmos basados ​​en TEG 5000 no se pueden usar de manera intercambiable para el dispositivo TEG 6s (6, 7).

La misma tecnología de copa y pasador se utiliza en los dispositivos ROTEM delta y sigma. Esto permite el uso de los mismos algoritmos que ya están establecidos para el dispositivo ROTEM delta.

En un estudio de tamaño de muestra pequeño, se encontró que el dispositivo ROTEM sigma era preciso y tenía resultados comparables a los del dispositivo ROTEM delta (8). En un estudio separado que comparó el TEG 6s con el ROTEM sigma, los autores observaron fuertes correlaciones para el tiempo R, el tiempo cinético y el ángulo alfa. Los valores absolutos fueron sustancialmente diferentes entre las dos plataformas (9).

De manera similar, el Quantra mostró una fuerte correlación con el ROTEM sigma para determinar los tiempos de coagulación y la rigidez de los coágulos. Sin embargo, estos parámetros no eran directamente intercambiables (10).

Ya sean dispositivos heredados o de próxima generación, ninguno se puede usar en un entorno comparativo. Cada institución debe establecer sus propios rangos de referencia específicos del dispositivo (4, 11, 12).

Dado que los VET evalúan el flujo sanguíneo a una velocidad de cizallamiento baja, no son sensibles a la enfermedad de von Willebrand (vWD) porque la activación del factor vW requiere fuerzas de alta velocidad de cizallamiento y colágeno.

Debido al efecto abrumador de la trombina en las plaquetas, los VET no pueden detectar anomalías específicas del receptor plaquetario sin el uso de una modificación de ensayo VET especializada conocida como mapeo de plaquetas TEG.

La detección de la competencia hemostática de pacientes tratados con anticoagulantes orales directos (DOAC) o warfarina también requiere reactivos y pruebas especializadas. Los activadores TEG/ROTEM/Quantra estándar activan una muestra de sangre con un activador de fase de contacto como el caolín o el ácido elágico. Los cartuchos TEG 6s global y de mapeo de plaquetas, los cartuchos Q Plus y los cartuchos ROTEM sigma complete + hep no muestran el parámetro de lisis.

Los VET se han utilizado ampliamente en pacientes pediátricos, pero están aprobados por la FDA solo para adultos

La pandemia de COVID-19 en rápida evolución ha revelado un panorama cambiante en torno a la aceptación de los VET en el tratamiento de la coagulopatía asociada a COVID-19 (CAC). Las pruebas de coagulación convencionales (CCT) no reflejaban la complejidad de las alteraciones hemostáticas y no estaban disponibles para la toma de decisiones inmediatas en el punto de atención. Los médicos que manejan COVID-19 grave estaban interesados ​​​​en usar pruebas que podrían ayudar

rápidamente comprenden si un paciente individual era hipocoagulable, hipercoagulable o tenía fibrinólisis anormal.

En enero de 2021, la FDA emitió una guía que permite a los hospitales utilizar todos los VET aprobados por la FDA para pacientes con COVID-19. La agencia indicó que el uso de estos dispositivos en hospitales podría proporcionar una evaluación en tiempo real de las propiedades viscoelásticas de la sangre entera y ayudar en el manejo del paciente.

En poco tiempo, se han publicado numerosos informes de casos, así como estudios observacionales prospectivos, retrospectivos y unicéntricos utilizando VET para estudiar y manejar CAC (4). Esta rápida expansión de la literatura sobre VET y CAC condujo a una mayor adopción de VET de próxima generación al lado de la cama en una variedad de otros entornos clínicos, incluidos traumatismos, hemorragia posparto, oxigenación mecánica extracorpórea, cirugía y medicina de cuidados intensivos (12).

Sin duda, la FP se está convirtiendo en parte de los protocolos de manejo de pacientes en una variedad de entornos clínicos. Según el fabricante Haemonetics, el

La compañía continuará expandiendo la utilización del nuevo analizador TEG 6s y admitirá a todos los usuarios de TEG 5000 solo hasta el 31 de marzo de 2029. Después de esta fecha, no tienen la intención de vender ni reparar ningún analizador o desechable TEG 5000. Es probable que Werfen también siga los pasos de Haemonetics al retirar ROTEM delta del mercado.

Cuál de los VET de próxima generación es más representativo de las verdaderas alteraciones hemostáticas, incluida la fibrinólisis, es una pregunta que será necesario dilucidar en más investigaciones.

Oksana Volod, MD, es directora del servicio de consulta de coagulación y profesora de patología en el Centro Médico Cedars-Sinai. También es profesora asociada de patología en la Escuela de Medicina David Geffen de la Universidad de California, Los Ángeles. +Correo electrónico: [correo electrónico protegido]